美国糖尿病学会指南更新：降糖的“221”方案到底是什么？
美国糖尿病学会（ADA）制定的“糖尿病医学诊疗标准”，是规范临床医师管理糖尿病临床实践的权威指南，旨在为临床医师、研究人员和患者等增加理论知识、激发科学研究，为糖尿病临床管理实践等提供依据。
2022版美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病诊疗标准》如期更新[1]，到底有哪些更新的要点值得我们关注呢？
要点1：糖尿病筛查年龄由原来的45岁降至35岁，提前了10年
现在糖尿病越来越年轻化，应把筛查防线前移，更早的发现更多的糖尿病人，将早期糖尿病尽量缓解。
要点2：先治胖后降糖，推荐肥胖和2型糖尿病参加强化生活方式的训练计划，至少两周
对于胰岛功能良好的肥胖型糖尿病人以后不能只药物降糖，一定要推荐进行强化生活方式干预训练，要让糖友知道怎样吃、怎样动，以便于更好的控制体重。
在药物治疗方面，指南推荐了既能降糖又能减重的司美格鲁肽2.4mg来治疗。但是目前中国还没有批准这个适应证。
肥胖治疗强调至少要减重10%，如果体重100公斤，至少要减去10公斤左右，如果体重更重，可能至少要减重15%，因为有研究表明体重减轻15公斤，糖尿病缓解比例可以高达86%，所以胰岛功能好的肥胖糖尿病人要强调先治胖后降糖。对BMl小于20的患者治疗要有利于提升BMl。
要点3：对于二甲双胍作为首选的一线治疗进行了适当的处理
指南本次对于一线治疗的调整更加强调以糖友为中心的治疗策略。
应根据糖友的具体情况选择合适的药物治疗，加之新药有了更多的临床证据，所以一线治疗与以往不同，并不一定必须要选择二甲双胍。
但是在大部分情况下仍选择二甲双胍与积极的生化方式干预作为一线治疗。只有ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）、有高危因素、心衰和DKD（糖尿病肾病）患者才首选其他药物。
此外，起始胰岛素治疗后应继续使用二甲双胍（除非禁忌或不耐受），以持续改善血糖和代谢。
要点4：推荐降糖药物GLP-1RA、SGLT-2i（根据控糖需求添加/不添加二甲双胍），作为2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、心力衰竭和/或慢性肾病患者的初始治疗药物。
对于此项推荐，以前用何种药物，如果合并上述四种情况，首先就是要选用GLP-1RA、SGLT-2i这两类药物来预防心血管事件。
要点5：强调早期联合治疗，针对心血管不同危险程度的2型糖尿病患者推荐使用【221方案】作为一线治疗选择
【221方案】是指二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联合的治疗方案，对于胰岛功能尚好、合并超重肥胖和高血压糖友是最合理的联合。
这种联合治疗方案比在以往指南中强调的更加明确，临床应尽早开始组合治疗，而不是单靠某一个药物来控制血糖。
再配合生活方式干预，既可以降糖又可以减少低血糖和心血管事件，还有助于减重降压。
【221方案】是这次指南非常推崇的的一个联合治疗方案。
要点6：对于起始胰岛素的应用指征相对保守，同时要警惕胰岛素滥用
指南中推荐：空腹血糖要≥16.7mmol/L，或者HbA1c＞10%以上，才可以首选起始胰岛素的治疗。
此外，对于胰岛素滥用问题提出警告。对于胰岛功能好的肥胖糖尿病患者，如果通过其他方式治疗有效，就不要选用胰岛素。
这与我国指南相比，有较大的差距。中国指南推荐HbA1c大于9%即可起始胰岛素治疗。
要点7：以患者为中心的治疗策略有了更系统的表述
以患者为中心主要体现在以下7个方面：
是否有心血管疾病或者慢性肾病或者心衰，要考虑用药合并症；
是否有心血管疾病的危险因素；
是否有低血糖的治疗风险；
治疗方案是否含有引起低血糖的药物；
治疗方案对体重的影响；
治疗的成本与费用；
患者的治疗意愿和依从性。
这七方面综合起来考虑就是对以患者为中心的治疗策略最好的诠释。
最终糖友的用药方案，是以医生为准的。医生会根据糖友的病情及身高体重来制定个体化的治疗方案。
